И Н С Т Р У К Ц И Я о мерах пожарной безопасности при проведении газоэлектросварочных и других огневых работ

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

“___“________200__ г.

Наряд-допуск *
на выполнение работ повышенной опасности

 

1. Выдан (кому) ______________________________________________________________________________________________________________

 ^{должность руководителя работ (ответственного за проведение работ),}

 

______________________________________________________________________________________________________________

^{ФИО, дата}

 

2. На выполнение работ ______________________________________________________________________________________________________________

^{указывается характер и содержание работы,} 

 

______________________________________________________________________________________________________________

^{опасные и вредные производственные факторы}

 

 

3. Место проведения работ______________________________________________________________________________________________________________

^{отделение, участок, помещение, установка, аппарат, выработка,}

 

______________________________________________________________________________________________________________

 

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие) (При большом числе членов бригады её состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте):

 

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями работы ознакомлен, ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись и Дата
1.	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2.
3.
4.

5. Планируемое время проведения работ:      начало ___________________ время __________________ дата;

окончание ________________ время __________________ дата.

 

6. Меры  по обеспечению безопасности:

 

______________________________________________________________________________________________________________

^{указываются организационные и технические меры безопасности,}

 

______________________________________________________________________________________________________________

^{при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,}

 

______________________________________________________________________________________________________________

^{средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы о требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.}

 

7. Требуемые приложения:

______________________________________________________________________________________________________________

^{наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т. п.} 

8. Особые условия:

______________________________________________________________________________________________________________

^{в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ}

 

9. Наряд выдал:

______________________________________________________________________________________________________________

                                             ^{должность, фио, подпись выдавшего наряд, дата}

 

10. Согласовано со службами (техники безопасности, пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической и др. при необходимости) с взаимосвязанными цехами, участками, владельцем ЛЭП и др:

 

Название службы, Ф.И.О. ответственного,  подпись, дата:

  _____________________________________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________________________

 

Цех, участок, Ф.И.О. ответственного:

______________________________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________________________

 

подпись, дата ________________________________________

 

11. Объект к проведению работ подготовлен, ответственный за подготовку объекта:

 

________________________________________________________________________________________________________

^{должность, фио, подпись, дата, время}

 

Руководитель работ:

 

_______________________________________________________________________________________________________

^{должность, фио, подпись, дата, время}

 

12. К выполнению работ допускаю:

 

_______________________________________________________________________________________________________

^{должность, фио, подпись, дата, время}

 

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

 

Дата	Меры безопасности по п. 6
	Начало работы			Окончание
	Время (ч, мин)	Подпись допускающего к работе	Подпись руководителя работ	Время (ч, мин)	Подпись руководителя работ

14. Наряд-допуск продлен до:

_______________________________________________________________________________________________________  

                                               ^{дата, время, подпись выдавшего наряд, фио, должность}

 

15. Продление наряда-допуска согласованно (в соответствии c п.10):

 

________________________________________________________________________________________________________ 

^{название службы, цеха, участка, др.}

 

________________________________________________________________________________________________________

^{должность ответственного, фио, подпись, дата}

 

16. К выполнению работ на период продления допускаю:

 

_______________________________________________________________________________________________________            

^{должность допускающего, фио, подпись, дата,}

 

________________________________________________________________________________________________________

 

17. Изменение состава бригады исполнителей:

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководитель
ФИО	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалификация, разряд, группа	Выполняемая функция	Дата, время	ФИО	Дата, время	Выполняемая функция

 

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт:

 

________________________________________________________________________________________________________     

^{руководитель работ, подпись, дата, время}

 

 _______________________________________________________________________________________________________

^{начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,}

 

________________________________________________________________________________________________________

^{фио,  подпись,  дата,  время}